Dans le champ de la santé, les concepts de compétences, métiers ou professions ont un sens tout à fait particulier qu’il convient de définir, afin de bien appréhender l’intérêt de la GPEC dans ce domaine.
A- Le concept de compétence
La compétence est une notion ancienne, fondamentale en matière de gestion des ressources humaines, que l’on retrouve aujourd’hui dans tous discours sociaux relatifs à la GPEC. L’utilisation exponentielle de la notion a cependant pour effet de rendre son contenu incertain, flou voir polysémique.
Utilisée tant par les spécialistes de gestion prévisionnelle, que par les formateurs, les gestionnaires de carrière ou dans le cadre de politiques de rémunération, la notion de compétence revêt les caractéristiques d’une notion disparate qui lui vaudront d’ailleurs la qualification de « mot-éponge ».
Dans la mesure où l’on dit souvent que, « d’une utilisation disparate, tous les mots ont perdu leur tranchant », Il convient de clarifier au plus vite cette notion de compétence.
Dans le sens commun la compétence peut être définie comme « l’habileté reconnue dans certaines matières et qui donne le droit de décider », ou bien comme « la connaissance approfondie, reconnue, qui confère le droit de juger ou de décider en certaines matières ». Pour les spécialistes des ressources humaines, il s’agit de « la mobilisation ou l’activation de plusieurs savoirs, dans une situation et un contexte donné ».
Le domaine de la santé s’est également emparé du sujet et propose plusieurs définitions semblables. En effet, dans le rapport de mission relatif aux modalités et conditions d’évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé datant d’août 2003, Monsieur le professeur Yves MATILLON défini la compétence comme « la mise en œuvre d’une combinaison de savoirs (connaissances, savoir-faire, comportement et expérience) en situation ».
Selon lui, cette notion « intègre deux dimensions l’une liée aux organisations, l’autre liée à l’individu en tant que professionnel. Elle pose d’une part la question de la gestion et de la reconnaissance des savoirs requis par les situations de travail, et d’autre part la reconnaissance du professionnalisme et des parcours ou des itinéraires individuels ».
La communauté européenne a également proposé de définir la compétence des professionnels de santé dans deux rapports datant de 1996 et 1998 traitant respectivement de l’art dentaire et des soins infirmiers généraux .
Dans ces rapports ayant pour but de promouvoir la libre circulation des professionnels de santé , la compétence est définie comme l’ensemble des « caractéristiques individuelles (connaissances, aptitudes, et attitudes) qui permettent à une personne d’exercer son activité de manière autonome, de perfectionner sans cesse sa pratique et de s’adapter à un environnement en mutation rapide (…) ».
Si aujourd’hui nous disposons de quelques orientations sur la définition des compétences en santé, nous constatons que l’organisation juridique des professions de santé n’est pas fondée sur cette notion de compétence, mais fait plutôt référence à la notion de qualification, c’est-à-dire à « l’habilitation du professionnel à exercer un certain nombre d’actes du fait de sa possession du diplôme ou d’un titre équivalent ». Véritable gage de compétence, la qualification liée à l’obtention du diplôme, constitue ainsi « la pierre angulaire de l’organisation juridique des professions de santé », mais surtout le critère légal permettant de légitimer une atteinte à l’intégrité physique des personnes par les professionnels de santé.
Le système d’organisation des professions de santé repose sur la notion de profession médicale, pièce centrale du puzzle autour de laquelle s’organisent les compétences des autres professions. La profession médicale bénéficie ainsi d’une habilitation générale à intervenir sur le corps d’autrui, monopole médical, protégé par les textes sanctionnant l’exercice illégal de la médecine.
En effet, l’article L.4111-1 du Code de santé publique. énonce que nul ne peut exercer la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme s’il n’est pas titulaire du diplôme correspondant. En définitive, la condition première de l’habilitation générale est l’obtention du diplôme. Le professionnel violant cette obligation générale se rend coupable d’exercice illégale de la médecine, entendu comme « le diagnostic, le traitement d’un patient ou la réalisation d’un acte professionnel réservé au médecin ».
Si la possibilité d’intervenir sur le corps d’autrui ne repose pas sur la notion de compétence, c’est-à-dire sur l’aptitude effective à soigner, mais sur la qualification professionnelle, précisons toutefois, que conformément à l’article 70 du Code de déontologie. médicale, le médecin ne peut, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose.
Au vu de cet article, le médecin doit donc être en mesure d’apprécier sa propre compétence.
L’article 47 du Code de déontologie médicale confirme la nécessité pour le professionnel de prendre en considération son incompétence, et énonce qu’ « un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles ».
Cette obligation figure dans plusieurs articles du Code de déontologie des sages-femmes qui précisent notamment que « dans l’exercice de sa profession, la sage-femme ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, effectuer des actes ou donner des soins, ni formuler des prescriptions dans les domaines qui débordent sa compétence professionnelle ou dépassent ses possibilités ». « Sauf cas de force majeure, notamment en l’absence de médecin ou pour faire face à un danger pressant, la sage-femme doit faire appel à un médecin lorsque les soins à donner débordent sa compétence professionnelle ou lorsque la famille l’exige ».
En outre, concernant les chirurgiens-dentistes, le Code de déontologie précise que « sauf circonstances exceptionnelles, il ne doit pas effectuer des actes, donner des soins ou formuler des prescriptions dans les domaines qui dépassent sa compétence professionnelle ou les possibilités matérielles dont il dispose ».
La prise en compte de son incompétence par le professionnel constitue ainsi une obligation déontologique, disciplinairement sanctionnée par les ordres professionnels des professions de santé.
Ainsi, en vertu de l’article 1er du Code de déontologie médicale, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, et pharmaceutique, « les infractions à ces dispositions relèvent de la juridiction disciplinaire de l’ordre ».
L’incompétence d’un professionnel peut également nécessiter l’intervention de l’autorité administrative, habilitée en vertu de l’article L.4113-14 du Code de santé publique , à prononcer la suspension immédiate du droit d’exercer pour une durée maximale de 5 mois, en cas d’urgence ou lorsque la poursuite de son exercice par le professionnel expose ses patients à un danger grave.
Les rapports entre compétence et qualification sont également mis en exergue dans le règlement de qualification de 1970 concernant les médecins qualifiés spéciaux. Ce texte faisant référence d’une part aux médecins spécialistes qualifiés , d’autre part aux médecins compétents qualifiés , confirme le principe qui veut que la qualification se déduit de la possession de certaines compétences. L’éventuelle prise en compte de la compétence d’un professionnel, ne lui permettra que de prétendre à une qualification toujours attestée par un diplôme.
Au sein du système régissant le droit des professions de santé, coexistent ainsi un certain nombre d’ « espaces de contraintes » organisés autour de la notion de qualification, mais aussi des « espaces de liberté » dans lesquels les professionnels sont libres d’organiser leur activité.
Dans cet « espace de liberté », les interventions effectives des professionnels s’organisent en fonction de leurs compétences. En effet, lorsqu’un auxiliaire effectue un acte sous la surveillance d’un médecin, rien n’est dit quant à l’articulation des interventions entre le médecin et son auxiliaire. De même, lorsqu’une infirmière est assistée par un aide-soignant, rien n’est signifié quant à l’organisation effective de cette coopération. In fine, si lors de la prise en charge d’un patient le médecin effectue les actes qui relèvent de sa profession, rien n’empêche que cette prise en charge suscite l’intervention de différents professionnels avec des compétences qui leurs sont propres.
Cette liberté des professionnels dans l’organisation de leur activité, ne peut toutefois s’affranchir des exigences de l’arrêté du 6 janvier 1962 relatif aux décrets d’actes, qui précise notamment que « toute mobilisation forcée des articulations et toute réduction de déplacement osseux, ainsi que toutes manipulations vertébrales, et, d’une façon générale, tous les traitements dits d’ostéopathie, de spondylothérapie (ou vertébrothérapie) et de chiropraxie », relève de la seule compétence des médecins.
De ce fait, tout professionnel qui effectuerait ces actes, que ce soit sous le contrôle d’un médecin, ou qu’il appartienne à une autre profession de santé, sans un être titulaire de l’habilitation générale, se rendrait coupable d’exercice illégal de la médecine.
De la même façon, un infirmier ne pourra jamais déléguer à une aide-soignante « les soins liés aux fonctionnements d’entretien et de continuité de vie ».
Le système juridique des professions de santé tel qu’il est organisé, étanchéifie totalement le champ de chaque profession de santé, sous réserve toutefois, que ne soit organisé une coopération entre les professionnels de santé conformément à l’article 51 de la loi HPST.
La compétence, notion fondamentale dans l’acronyme GPEC, n’occupe donc qu’une place secondaire au sein de l’organisation juridique des professions de santé. Une légère brèche semble peut-être s’entre-ouvrir à travers le dispositif de la formation continue, qui permet au professionnel de maintenir sa compétence toujours postulée par le diplôme.
En effet, l’article 11 du Code de déontologie médicale énonce que « tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l’évaluation des pratiques professionnelles ».
La formation continue ayant pour objectif l’entretien et le perfectionnement des connaissances, constitue de ce fait une obligation pour tout médecin tenu pour exercer sa pratique de s’inscrire à l’ordre des médecins .
On notera cependant, que le Code de déontologie médicale et le Code de santé publique font tous deux référence aux termes d’ « entretien » et de « perfectionnement » des « connaissances » et non des compétences, ce qui place une nouvelle fois la qualification professionnelle au centre de l’organisation.
La loi du 4 mars 2002, à travers son article L.4121-2 du Code de santé publique, semble vouloir renforcer la notion de compétence puisqu’il crée à la charge des ordres des professions médicales, l’obligation de veiller à la compétence des professionnels.
En effet, en vertu de cet article, « L’ordre des médecins, celui des chirurgiens-dentistes et celui des sages-femmes veillent au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine, de l’art dentaire, ou de la profession de sage-femme et à l’observation, par tous leurs membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le Code de déontologie prévu à l’article L. 4127-1 ».
Certains voient dans ce texte une véritable tâche supplémentaire pour les ordres venant s’ajouter à la capacité de sanctionner disciplinairement les professionnels. Cette nouvelle piste favorisant le contrôle des compétences méritera certainement d’être étendue aux quatre ordres existants.
En définitive, le système d’organisation juridique des professions de santé repose entièrement sur la notion de qualification liée à l’obtention d’un diplôme, attestant seule de la compétence du professionnel de santé. Le dispositif actuel de formation continue autorisera un simple contrôle de l’acquisition des connaissances, sans vérification véritable des compétences du professionnel ou de sa « capacité à bien exercer sa profession ».
Précisons que les autres professions médicales sont organisées autour du même principe de qualification, dans la mesure où l’atteinte à l’intégrité corporelle d’autrui n’est légitimée que par la qualification, et non par la compétence professionnelle.
B- Les concepts de métier et profession
« La spécialisation voir l’hyperspécialisation » dans le champ de la santé favorise l’émergence de nouvelle activités, postes ou nouveaux métiers. Dans la mesure où « on confond souvent emploi, poste, métier et profession », il est nécessaire d’apporter quelques pistes de réflexions permettant de définir ces notions.
Selon la DHOS « Le métier est un ensemble cohérent d’activités professionnelles, regroupant des emplois pour lesquels il existe une identité ou une forte proximité de compétences, ce qui en permet l’étude et le traitement de façon globale et unique ». Dans les établissements de santé, la nomenclature des métiers est organisée en trois niveaux afin de classer les métiers par proximité de compétences.
On distingue ainsi, les familles professionnelles , par exemple les soins, les sous-familles telles que les soins infirmiers, et les métiers tels que les infirmiers en soins généraux. Un métier se situe donc uniquement dans une famille et une sous-famille professionnelle. Cela signifie qu’à un moment donné, un salarié pratiquera un métier et un seul. Les salariés exerçant le même métier sont interchangeables dans un délai relativement court, à niveau égal de compétences.
A l’inverse, le changement de métier nécessite un délai plus long. Le métier ne doit pas être confondu avec le poste qui est lié à la structure ou à l’organigramme. Il ne s’agit ni d’un diplôme, d’un statut ou d’une catégorie professionnelle, encore moins d’une qualification, même si elle est requise pour la plupart des métiers.
Précisons que les spécificités propres à chaque métier ne forment pas un « étage supplémentaire » de métier, en revanche elles demeurent intégrées dans les fiches métiers.
Ainsi, dans l’emploi d’infirmière en soins généraux, les spécificités de gérontologie ou de cancérologie sont mentionnées dans les fiches métiers. De manière plus globale et à titre d’exemple, au sein de la profession d’infirmier, on peut distinguer :
– le métier d’infirmier en soins généraux (SG), IBODE (infirmier du bloc opératoire diplômé d’état), IADE (infirmier anesthésiste diplômé d’état), ou en puériculture ;
– la spécificité ou l’emploi d’infirmier en psychiatrie, stomathérapie, clinique ;
– le poste d’infirmier dans un service d’hospitalisation de jour chirurgical.
La notion de profession est souvent confondue avec celle de métier. Les sociologues définissent les professions comme « des formes historiques d’organisation sociale, d’attribution d’identité et d’organisation du marché du travail ». Dans le champ de la santé, la profession « est attribuée aux métiers dotés d’autonomie dans leur exercice, leur juridiction professionnelle et leur formation. Cette notion de profession s’accompagne chez leur titulaire d’un fort sentiment d’appartenance et de responsabilité professionnelle ».
Le Code de santé publique distingue trois catégories de professions de santé : les professions médicales , les professions de la pharmacie , et les professions d’auxiliaires médicaux . Les autres professions exerçant dans le secteur de la santé sont citées dans les parties législatives et/ou réglementaires du code de la santé . En revanche, ne sont pas inscrits dans le Code santé publique, les métiers de l’encadrement des soins et de formateurs en soins .
Précisons, que la réflexion quant à une éventuelle coopération entre les professionnels de santé a donné lieu à de nombreux débats et investigations, et ce avant que la loi HPST ne consacre un principe général de coopération. En effet, cette réflexion a été initiée en 2002 par le ministre de la santé, missionnant Monsieur Yvon BERLAND pour établir un rapport sur la démographie des professions de santé. A cette occasion, ce dernier remettait un compte rendu relatif aux nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé qu’il convient d’analyser.
Dans ce compte rendu, Monsieur Y. BERLAND rappelle que le droit des professions de santé est principalement organisé autour des décrets d’actes. Pour autant, ce dernier recommande de préférer le vocable de « tâches » à celui d’ « actes ». Cette position est justifiée par le fait que la « tâche » professionnelle fait référence à une finalité, un but à atteindre. Alors que l’ « acte » est associé à une notion plus technique, à savoir aux décrets d’actes. Ainsi, il recommande de modifier les définitions des professions d’auxiliaires médicaux, en faisant référence à leur « mission », notion plus large pouvant être déclinée en tâches, et non plus aux « décrets d’actes », dans lesquels « la référence aux actes est la condition exclusive de l’intervention des auxiliaires médicaux sur le corps des patients ».
Ceci n’implique d’ailleurs nullement l’absence de référence aux actes professionnels, permettant malgré tout de définir les missions et limites des professions.
En définitive, il conviendrait de retenir un « système hybride » des professions, faisant référence aux missions et limites des professions, sans toutefois « gommer toute référence aux actes ». Il s’agirait simplement d’éviter que « l’acte constitue la référence exclusive permettant l’intervention du professionnel sur le corps du patient ».
Corrélativement à ce changement de terminologie, le rapport BERLAND préconise de faire évoluer l’article L.4161-1 du Code de santé publique relatif aux décrets d’actes et faisant référence à l’arrêté du 6 janvier 1962.
En effet, l’arrêté de 1962 fixe la liste des actes médicaux ne pouvant être pratiqués que par les médecins, ou pouvant être pratiqués par les auxiliaires médicaux ou les directeurs de laboratoires d’analyse médicales non médecins. Il conviendrait donc de cesser toute référence à l’arrêté de 1962 dans l’article L.4161-1, afin de permettre une redéfinition des professions, non exclusivement fondée sur les actes professionnels. Pour ce faire, le rapport préconise de modifier l’article L.4161-1 en supprimant du premier alinéa la formule suivante faisant référence à l’acte : « ou pratique l’un des actes professionnels prévus dans une nomenclature fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l’Académie nationale de médecine ».
En outre, il préconise de modifier le second alinéa en remplaçant la formule « dans les conditions prévues par décret en Conseil d’Etat pris après avis de l’Académie nationale de médecine, les actes professionnels dont la liste est établie par ce même décret », par la formule « leurs missions professionnelles dans les conditions définies par la loi ».
Enfin, le rapport recommande de préférer le vocable « nouvelles formes de coopération entre profession de santé » à « délégation et transfert des tâches ou actes professionnels ». En effet, l’analyse démontre que les termes de « délégation » ou « transfert de tâches » sont sources d’ambiguïté, et pourraient laisser penser aux professionnels qu’ils sont « habilités à autoriser d’autres professionnels à exercer certains actes, sous prétexte qu’ils peuvent eux-mêmes régulièrement les effectuer ».
En revanche, le vocable « coopération », renvoie aux termes combinés d’ « articulation et d’exécution », ce qui semble d’avantage correspondre aux aspirations de la Haute Autorité de Santé, favorable à « la participation de plusieurs professionnels provenant de professions différentes à la meilleure prise en charge du patient ».
Suite au rapport BERLAND, plusieurs expérimentations de coopération portant sur des actes techniques ou médicaux-techniques d’auxiliaires-médicaux ont été menées. Ces travaux ont d’ailleurs conduit à l’élaboration en juin 2006, d’un rapport remis à Monsieur le ministre Xavier BERTRAND intitulé « Cinq expérimentations de coopération et de délégation de tâches entre professions de santé ».
Somme toute, afin de déroger aux dispositions légales relatives au périmètre des professions médicales et paramédicales, la loi HPST est aujourd’hui venue consacrer un principe général de coopération entre les professionnels de santé par l’intermédiaire de son article 51. Dorénavant, en vertu de l’article L.4011-1 Code de santé publique, la collaboration entre praticien fera l’objet d’un protocole particulier ayant notamment pour objet d’identifier la démarche entreprise, l’organisation du processus de coopération, le champ des responsabilités, ou encore les modalités d’exercice.
A leur initiative, les professionnels de santé peuvent donc s’engager dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient . Le protocole est alors soumis à l’ARS, qui, lorsque la collaboration répond à un besoin de santé constaté au niveau régional, le soumet à la Haute Autorité de Santé. En clôturant le débat relatif à la coopération entre les professionnels de santé, la loi HPST a surtout permis d’offrir aux patients « des soins consciencieux et attentifs, prodigués par les professionnels les mieux adaptés et les mieux formés ».
Pour conclure ces observations relatives aux compétences et à l’organisation générales des métiers de la santé, il est essentiel de rappeler que le professionnel qui accepte un « transfert de tâches » une « délégation de compétence » ou une « coopération » non organisée par la loi, se rend coupable d’exercice illégal de la profession à laquelle appartient le délégant.
Si la définition de la GPEC et des concepts qui lui sont associés est source de controverses, la notion fait cependant l’objet d’un large consensus quant à sa mise en œuvre.