agathe 2 février 2017

Les changements dans l’environnement économique

  1. Les contraintes économiques et budgétaires renforcées sont des impératifs que devra concilier l’établissement avec sa démarche GPEC. C’est donc dans un esprit d’efficience, d’efficacité et de rigueur que la direction des ressources humaines devra mener sa politique de gestion des compétences, en lien avec la maîtrise des coûts de santé (A) et en procédant parfois aux groupements d’établissements (B).

La maîtrise des coûts de santé

  1. L’optimisation des budgets et les contraintes financières renforcées, représentent autant d’enjeux auxquels la GPEC devra apporter des réponses cohérentes. De nos jours, rester un établissement compétitif et concurrent est devenu la préoccupation majeure, que devra intégrer la démarche GPEC.
  1. En effet, la mise en œuvre de la T2A, en France en 2005[1], pour l’activité de court séjour des hôpitaux publics[2] et privés, vise à parfaire la transparence dans le financement des soins hospitaliers, en établissant une filiation entre le financement et la production des soins. Si elle est également perçue comme un mécanisme « équitable[3]», son objectif premier demeure l’amélioration de l’efficience de chaque établissement et de l’ensemble du marché. Le principe de T2A consiste en effet, à payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par un Groupe Homogène de Malade (GHM). Ce financement à l’activité incite fatalement à augmenter l’activité hospitalière. Ainsi, l’Etat des Prévisions des Recettes et des Dépenses (EPRD), mis en œuvre depuis le 1er janvier 2006, constitue dorénavant « le dispositif comptable naturel[4] » des établissements.
  1. Par ailleurs, la loi HPST donne une nouvelle définition aux Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM), conclus par les établissements de santé et autres titulaires d’autorisation[5]. Ces contrats déclinent dorénavant les orientations dans les domaines du soin, de la prévention, du médico-social, définies préalablement dans le projet régional de santé. Le CPOM constitue ainsi une déclinaison opérationnelle du SROS et intègre notamment le Schéma régional de prévention, ou le schéma régional d’organisation médico-social (SROMS). Cette nouvelle forme de contractualisation est élargie à de nouvelles structures : réseaux de santé, pôles de santé, centres de santé, maisons de santé sous financement de l’ARS, mais également certains établissements médico-sociaux dépassant un seuil d’activité et/ou de recettes d’assurance-maladie.

L’évolution du cadre réglementaire impacte donc manifestement le fonctionnement des établissements, pour lesquels l’élaboration des CPOM représente non seulement un outil de management concourant au contrôle des dépenses, mais également une opportunité de réflexion stratégique permettant d’anticiper les évolutions à venir. Afin de poursuivre les aspirations économiques du législateur, les démarches GPEC devront nécessairement intégrer cette logique de contractualisation pluriannuelle avec l’autorité de tutelle, ainsi que de tarification en lien avec la production des soins, ceci dans un souci d’efficience et de progression de l’établissement.

  1. Cette recherche d’efficience par la maîtrise des coûts, pourra corrélativement être associée à des groupements d’établissements.

L’invitation aux groupements

  1. Cette nouvelle préoccupation de « faire mieux ou d’avantage avec le même niveau de ressources[6]», est aujourd’hui à l’origine de restructurations, entraînant inéluctablement des rapprochements entre plusieurs établissements confrontés à une pénurie de ressources humaines soignantes et médicales. C’est donc dans un souci d’économie budgétaire que le législateur a initié cette invitation au groupement d’établissements, afin de mutualiser leurs ressources, d’assurer l’efficacité et bien évidemment la performance de leur fonctionnement.
  1. A cet égard, la loi HPST a mis en place un instrument de « coopération fonctionnelle[7]», la Communauté Hospitalière de Territoire (CHT), ainsi qu’un outil de « coopération organique[8] », le GCS établissement de santé. Une convention CHT peut ainsi être élaborée entre plusieurs établissements publics de santé, afin de mutualiser des activités et des ressources humaines, à travers des transferts de compétences notamment ou l’usage de la télémédecine. Parallèlement, les GCS demeurent un mode de coopération entre établissements publics et privés. Ainsi le GCS de moyen se distingue dorénavant du GCS établissement de santé, titulaire d’une ou plusieurs autorisations et favorisant l’intervention de plusieurs professionnels de santé, soumis à des statuts pourtant différents, au sein du même organisme.

Par ailleurs, le regroupement des établissements s’inscrit dans une logique de planification hospitalière, et d’instauration de schéma régionaux, interrégionaux, et nationaux de l’organisation sanitaire, participant ainsi à une véritable rationalisation de l’offre de soins.

  1. Les vœux du législateur de combiner la maîtrise des dépenses et l’amélioration de la qualité de prise en charge, ont conduit les structures à modifier leur positionnement et à procéder à des opérations de rapprochement par fusion notamment, spécialisation ou de manière plus globale, par coopération. Qu’il s’opère entre structures sanitaires, médico-sociales, ou entre structures sanitaires et médico-sociales[9], ce rapprochement ne doit pas être analysé comme une « suppression des identités initiales des structures[10]». Au contraire, les modes coopératifs représentent des moyens de réponse aux enjeux communs d’économie et de performance, dans un contexte de raréfaction des ressources humaines où les démarches GPEC doivent être élaborées.
  1. Si l’établissement de santé évolue au cœur des changements législatifs et économiques, il subit également les influences des évolutions de la société, confrontée à de nouveaux métiers et à des usagers « acteurs » ou « consommateurs avisés » du système de santé.

[1] Loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2004. Avant 2004, les établissements étaient financés par une Dotation Globale (Loi du 19-01-1983), avec très peu de lien avec l’activité réelle de l’hôpital.

[2] MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique.

[3] Z.OR, T. RENAUD, Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital. IRDES, DT n°23, mars 2009. La T2A est perçu comme un mécanisme équitable, car le prix demeure identique pour un même service, pour tous les fournisseurs de soin.

[4] D. PELJAK, L’Etat des Prévisions de recettes et de Dépenses (EPRD), Editions LEH, mars 2006.

[5] Titulaires d’autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds.

[6] O. DERENNE, A. LUCAS, op. cit .

[7] Une coopération est dite « fonctionnelle », lorsqu’elle est sans personnalité morale.

[8] Une coopération est « organique », lorsqu’elle dispose d’une personnalité morale.

[9] Le décloisonnement des secteurs sanitaires et médico-social mis en œuvre par la loi HPST, a pour objectif de « développer des filières de soins en aval et en amont du soin ». Ce décloisonnement peut prendre la forme de convention de coopération entre établissements de santé et médico-social, de développement de la télémédecine, ou bien de liens entre les acteurs du secteur libéral, médico-social ou social.

[10] A. ARNAUD, H, LEHERICEY, M. TASSERY, Guide méthodologique des coopérations territoriales. ANAP.